當發生骨折意外事故時,沒有住院、也沒有進行手術治療,只有醫院照完 X 光後診斷是 撕裂性骨折 ,固定後就回家休養;花費也就只有幾張百元的門診醫療收據時,對於商業保險契約來說有什麼項目是可以申請理賠的呢?
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骨折時的保險理賠
以 意外保險 契約來說,當有 骨折 狀況發生時,有 三類 的保險契約可以理賠。
- 骨折險:依骨折部位、及嚴重程度給付。
- 意外日額:依骨折部位別所定之日數理賠,或再乘以 住院日額 的1/2给付。
- 意外醫療實支實付:醫療費用限額內實支實付;如 門診費 、 骨釘 或 自費材料費項目的限額給付。
險種 | 骨折險 | 意外日額 | 意外醫療;實支實付 |
理賠內容 | 依骨折部位、及嚴重程度定額給付: 1.開放性骨折 2.閉鎖性骨折並施行見血復位術 3.閉鎖性骨折但未施行見血復位術 | 依意外日額為基準給付: 1.骨折住院=給付日額 x 規定天數 2.骨折未住院=給付日額 x 規定天數 x 0.5 3.骨裂未住院=給付日額 x 規定天數 x 0.25 | 依醫療收據金額限額內實支實付。 指:在醫療險保單約定之費用上限內,憑醫療收據花多少賠多少。 |
應備文件 | 附 診斷書 及 X光片 。 | 附 診斷書 及 X光片。 | 附 診斷書 、及 門診 或 急診收據。 |
注意事項 | 部分骨折險含有給付脱臼手術、意外失能及特定交通事故重大創傷保險金、身故 ,詳條款。 | 賠付 骨折住院、骨折未住院、完全骨折、骨骼龜裂,方式給付。 | 須確認是否為健保身分就醫、與該公司是否受理 收據正本、或 副本問題。 |
非「意外」而引起的骨折事件,意外險不理賠。
意外險的理賠條件必須同時符合外來、突發、非疾病 3 個條件,所以若是因「疾病」所引起的骨折,則不再 意外險的理賠範圍內 ; 如 病理性骨折 。
非受到外力撞擊之 病理性骨折:指 骨癌 、鈣質嚴重流失 、先天性成骨不全症 、 骨質疏鬆 …等,病理性因素 而出現的骨折問題。
【 傷害保險 定義 : 保險法 第131條 】
1.傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致失能或死亡時,負給付保險金額之責。
2.前項意外傷害,指非由疾病引起之外來突發事故所致者。
意外險的住院日額型條款-理賠範例
就算是骨折,且沒有住院、或手術治療的情形之下,【意外險的住院日額型條款】也可以理賠;針對骨折的理賠則是按投保日額乘上骨折狀況(分為完全骨折、不完全骨折、骨骼龜裂) ,並對照骨折部分來給付,未住院給付日數 來給付理賠金。
例如:老王投保【意外險住院日額】保額為1000元,其骨折部位為下圖的 第15項腕骨(給付日數40天),骨折情況為不完全骨折且未住院
→ 理賠金額為1000元×1/2×40=20000元
【骨折類型認定】
1.完全骨折:骨裂的兩側骨頭有位移。
2.不完全骨折:骨裂達全部骨頭,但兩側未有位移。
3.骨裂:骨頭裂痕未達全部骨頭。
骨折險-理賠範例
申請骨折險不須提供醫療收據,只需提供【診斷證明書】及 【X光片】,理賠將依骨折部位應給付的比例給付保險金,如 鎖骨為30%、肋骨為20%、腕骨為40%、脛骨為40% ,以及 骨折狀況,再乘上投保的金額,即為理賠金額。
例如:老王有投保骨折險,保險金額100萬,在老王外出辦事時遇到車禍,造成 大腿骨頸開放性骨折 (大腿骨頸給付比例為35%) 緊急送醫治療,則老王可申請保險金35萬。
理賠金額為100萬×35%=35萬元
※各項給付條件之詳細內容,請參閱保單條款之規定。